Скачать пакет документов для школ ПМПК

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

Руководителю Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от______________________________ ФИО родителя (законного представителя) полностью   ______________________________   ______________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________________ выдан регистрация по адресу: ______________________________ ______________________________ тел.:_____________________________ e-mail___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка_____________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью, дата рождения

_______________________________________________________________________

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

 

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико­социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне заключение ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

«_______ »________________________ 201______ г.

дата оформления направления

______________________/_________________________________________________ подпись законного представителя ребенка с расшифровкой

 

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

 

Я,____________________________________________________________________,

ФИО родителя/законного представителя полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу:________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

паспорт серия______№____________, выданный____________________________

 

_____________________________________________________________________

телефон, e-mail

данные ребенка________________________________________________________

ФИО ребенка полностью в именительном падеже

На основании__________________________________________________________

свидетельство о рождении или документ подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного №_______________ от_________________

как его (ее) законный представитель настоящим даю своё согласие на

обработку в Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии

персональных данных ребенка, к которым относятся:

• данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);
• данные о возрасте и поле;
• данные о гражданстве;
• данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования;
• данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций;
• ФИО родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;
• форма получения образования ребенком;
• сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам);
• данные психолого-педагогической характеристики;
• форма и результаты участия в ГИА;
• форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования;
• отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;
• данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения);
• сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества.

Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных организациях;

- соблюдения порядка и правил приема в образовательную организацию;

- учета реализации права обучающегося на получение образования в соответствии с Федеральными государственными стандартами;

- учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

- учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории деятельности комиссии;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации и без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнение базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;

- обеспечения личной безопасности обучающихся.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в Территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию письменного отзыва.

Согласен/согласна что Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

 

 

Я,_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка

_______________________________________________________________________

 

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

 

Дата_______________ Подпись______________/___________________________/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

 

Я, ___________________________________________________________________

ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность

 

проживающий по адресу:_______________________________________________

 

паспорт серия______№____________, выданный___________________________

 

____________________________________________________________________

телефон, e-mail

 

настоящим даю своё согласие на обработку в Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии своих персональных данных, к которым относятся:

• данные, удостоверяющие личность (паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
• использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;
• заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;
• обеспечения личной безопасности обучающихся.

Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован__, что Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

 

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в Территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию письменного отзыва.

 

Согласен/согласна что Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

 

Я,___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина

 

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

 

Дата_______________ Подпись______________/___________________________/